2021年9月5日7时10分，位于完美365体育ios下载_bt365体育备用网址_外勤365在线登录北湖科技开发区北远达大街与地理路交汇西行50米处，吉林市隆祥市政路桥建设有限责任公司完美365体育ios下载_bt365体育备用网址_外勤365在线登录学府1872项目室外排污工地发生一起坍塌事故，造成1人死亡，直接经济损失约200万元。
事故发生后，依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）等法律法规的规定，经完美365体育ios下载_bt365体育备用网址_外勤365在线登录北湖科技开发区管委会批准同意，成立了吉林市隆祥市政路桥建设有限责任公司“9·5”坍塌事故调查组（以下简称事故调查组），由完美365体育ios下载_bt365体育备用网址_外勤365在线登录北湖科技开发区应急管理局为组长单位，完美365体育ios下载_bt365体育备用网址_外勤365在线登录新区公安分局、完美365体育ios下载_bt365体育备用网址_外勤365在线登录新区城乡建设和管理委员会建设工程质量安全监督站、北湖开发区住建委、党政办（工会）、人社局（劳动监察）及北湖街道派员参加，并聘请有关专家参与事故调查工作。
事故调查组认真贯彻落实省（市、区、县）领导重要指示精神，按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证（检测鉴定）、专家论证等，查清了事故企业存在的问题及有关地方政府和相关部门在监管方面存在的问题，并针对事故原因及暴露的突出问题，提出了事故防范措施建议。
事故调查组认定吉林市隆祥市政路桥建设有限责任公司“9·5”坍塌事故是一起生产安全责任事故。
一、事故有关情况
(一)事故发生经过
2021年9月5日6时40分许，完美365体育ios下载_bt365体育备用网址_外勤365在线登录学府1872项目工地15号楼北侧，吉林市隆祥市政路桥建设有限责任公司进行外网管沟挖掘作业，施工时管道沟槽采用挖掘机开挖，沟底预留500px用人工清基底，清底作业的作业面距离地面约3米，管沟南侧边堆放的土方高度约1.5米，管沟北侧边堆放的土方高度约1米，施工时没有放坡、没有进行支护。7时许，工人黄利文在进行清底作业，管沟南侧边堆土发生坍塌，将黄利文掩埋。
（二）事故救援处置情况
事故发生后，钩机司机谷清双立即长按喇叭，而后跳入沟中挖土，听到喇叭声后即刻赶到的工人黄巍、张威和隋意一起用手挖土。7时10分，现场工长李玺赶到和其他工人一起往外扒土，挖出黄利文的头部，谷清双拨打119、120。7时30分左右120、119赶到现场，将黄利文救出。10时50分左右黄利文抢救无效死亡。
接到事故报告后，新区应急局、新区公安分局、新区城建委、北湖开发区应急局、北湖开发区住建委立即赶赴现场，启动应急处置，依据应急救援预案迅速展开事故救援工作。
（三） 事故发生工程概况
工程名称：完美365体育ios下载_bt365体育备用网址_外勤365在线登录学府1872项目室外排污
工程地点：完美365体育ios下载_bt365体育备用网址_外勤365在线登录北湖科技开发区北远达大街与地理路交汇西行50米处
工程内容：包括但不限于以下内容：雨污水外线工程图纸深化、雨污水外线工程施工、市政接驳手续办理及承担红线处破坏道路绿化等费用、配合竣工验收。
发包人：完美365体育ios下载_bt365体育备用网址_外勤365在线登录招胜房地产开发有限公司
承包人：吉林市隆祥市政路桥建设有限责任公司
监理单位：吉林省建信工程咨询有限公司
暂定开工时间：2021年5月14日
暂定竣工时间：2021年7月2日
合同价款暂定含税金额：1718870.16元。
完美365体育ios下载_bt365体育备用网址_外勤365在线登录学府1872项目室外排污施工工艺：管道沟槽开挖采用挖掘机开挖，沟底预留500px用人工清基以防止超挖，局部挖掘机不能到位的情况下，采用人工开挖、清理基底。管道沟槽槽底宽度按管径加2000px确定。在管底铺设500px砂垫层，然后铺设排水管道。排水管道的敷设不得出现无坡或倒坡现象。沟槽回填前将槽底杂物清除干净，槽底如有积水应先排除晾干。开挖沟槽土石方应置于距沟边0.8m以外处，高度不宜超过1.5m，须按要求放坡堆放，不得随意堆放。
（四）事故相关单位基本情况
1．建设单位：完美365体育ios下载_bt365体育备用网址_外勤365在线登录招胜房地产开发有限公司，统一社会信用代码：91220107MA1790W910，法定代表人王锐，成立日期2019年09月09日，住所：吉林省完美365体育ios下载_bt365体育备用网址_外勤365在线登录市北湖科技开发区盛北大街3333号完美365体育ios下载_bt365体育备用网址_外勤365在线登录北湖科技园产业一期B3栋45-6号；注册资本：肆亿元人民币；经营范围：房地产开发经营；物业管理；住宅装饰和装修（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）；中华人民共和国建筑工程施工许可证，编号220108202003060201。
2．施工总承包单位：中国建筑第五工程局有限公司，统一社会信用代码：91430000183764483Y；住所：长沙市雨花区中意一路158号；法定代表人：田卫国；注册资本：壹佰亿元整；经济性质：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资）；成立日期：1981年4月8日；经营范围：承接建筑工程、公路、铁路、市政公用、港口与航道、水利水电、机电安装各类别工程的施工总承包和项目管理业务；承担房屋建筑、机电安装、钢结构、道路桥梁、隧道、地基基础、起重设备安装、建筑装修装饰、环保工程、城市轨道交通工程、市政公用工程、高等级公路路基、公路路面的施工；建筑行业（建筑工程）、市政行业、公路行业工程设计；提供建设工程相关的技术服务（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）；资质类别及等级：建筑工程施工总承包特级。
2020年1月13日，完美365体育ios下载_bt365体育备用网址_外勤365在线登录招胜房地产开发有限公司与中国建筑第五工程局有限公司签订建设工程施工合同。由中国建筑第五工程局有限公司负责完美365体育ios下载_bt365体育备用网址_外勤365在线登录招胜房地产开发有限公司学府1872项目总承包，工程内容：工程红线以内所有土建、水暖、电气、给排水、装饰装修等工程。工程承包范围：完美365体育ios下载_bt365体育备用网址_外勤365在线登录招胜房地产开发有限公司学府1872项目总承包工程红线以内所有土方、桩基础、主体、装饰装修、屋面防水、挡土墙、给排水、采暖、电气、设备安装、装配、窗户百叶、围档、外墙保温、铝模设计及模板租赁等。计划开工日期2020年2月10日-2022年5月30日，签约合同价人民币255078970.77元。
3．分包单位：吉林市隆祥市政路桥建设有限责任公司，统一社会信用代码：91220201786808553G；住所：吉林市龙潭区郑州路32号；法定代表人：申景祥；注册资本：贰仟万元整；成立日期：1985年7月15日；经营范围：城市道路工程、公共广场工程、给排水工程、管道工程；机械设备租赁；普通货物道路运输（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。市政公用工程施工总承包贰级；建筑企业资质证书编号：D222049160；安全生产许可证编号：（吉）JZ安许证字﹝2007﹞001322。
2021年8月6日，完美365体育ios下载_bt365体育备用网址_外勤365在线登录招胜房地产开发有限公司、中国建筑第五工程局有限公司和吉林市隆祥市政路桥建设有限责任公司三方签订施工安全管理协议。
4．监理单位：吉林省建信工程咨询有限公司，统一社会信用代码：91220106683367361F，住所：完美365体育ios下载_bt365体育备用网址_外勤365在线登录市绿园区五环高尔夫家园小区3栋G102号；法定代表人：徐胜男；成立日期：2009年3月24日；经营范围：房屋建筑信息咨询、房屋建筑、工程监理甲级、市政公用工程监理甲级、人防工程监理乙级、工程招标代理（以上四项凭资质证经营），计算机软件研发、销售及技术服务，计算系统集成，工程项目管理、信息咨询（法律、法规禁止的不得经营；法律、法规规定应经专项审批的未获批准之前不得经营）。工程监理资质证书编号E122004587-4/1。
2019年12月14日，完美365体育ios下载_bt365体育备用网址_外勤365在线登录招胜房地产开发有限公司与吉林省建信工程咨询有限公司签订建设工程监理合同，由吉林省建信工程咨询有限公司负责完美365体育ios下载_bt365体育备用网址_外勤365在线登录招胜房地产开发有限公司学府1872项目监理。2019年10月10日，吉林省建信工程咨询有限公司法定代表人徐胜男授权周密担任完美365体育ios下载_bt365体育备用网址_外勤365在线登录招胜房地产开发有限公司学府1872项目监理负责人，对该工程项目的监理工作实施组织管理，依据国家有关法律法规及标准规范履行职责，并依法对设计使用年限内的工程质量承担相应终身责任。
二、事故直接原因
经调查认定，事故直接原因：
工人黄利文安全意识淡薄，违反操作规程，在未放坡、未支护的管沟进行清底作业，管沟南侧边堆土发生坍塌，是本次事故发生的直接原因。
三、事故暴露的主要问题
（一）企业存在的问题
1. 吉林市隆祥市政路桥建设有限责任公司
安全管理不到位,未对从业人员进行安全教育和培训，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条之规定；在基坑支护、土方开挖工程项目施工前未编制专项施工方案，违反《建设工程安全生产管理条例》第二十六条之规定；未对新进场工人进行教育培训，违反《建设工程安全生产管理条例》第三十七条之规定；未向施工人员进行技术交底，违反《建设工程安全生产管理条例》第二十七条之规定。
2．吉林省建信工程咨询有限公司
未对专项施工方案进行审查，发现安全事故隐患未及时要求施工单位整改或者暂时停止施工，违反《建设工程安全生产管理条例》第十四条之规定；未安排监理人员进行旁站，未如实检查及记录旁站情况，违反《建设工程监理规范》（GB/T50319-2013） 5.2.11之规定。
（二）有关部门存在的问题
行业监管部门为完美365体育ios下载_bt365体育备用网址_外勤365在线登录新区城乡建设委员会安全质量监督站，按照执法检查计划开展日常监督执法检查，监督检查不细致、不全面。
四、事故伤亡情况和直接经济损失
（一）死者情况
黄利文，男，汉族，居民身份证号码：22028119*****0032，户籍所在地：吉林省蛟河市*****。
2021年10月13日，经吉林大学司法鉴定中心出具的尸检报告（吉大司鉴中心【2021】病鉴字第60号）检验结果为：黄利文系因被埋入土方内缺氧致窒息而死亡。
（二）直接经济损失
事故造成的直接经济损失人民币约200万元。
五、对事故责任人员和有关单位的处理建议
（一）对企业人员的处理建议
1．黄利文, 吉林市隆祥市政路桥建设有限责任公司工人。违反操作规程，在未放坡、未支护的管沟进行清底作业，管沟南侧边堆土发生坍塌，缺乏安全防范意识，对事故发生负有直接责任，鉴于在事故中死亡，免于追究其责任。
2．申景祥，吉林市隆祥市政路桥建设有限责任公司，法人代表，全面负责公司安全生产工作，履职尽责不到位，未对从业人员进行安全教育和培训；未到施工现场组织过安全检查；未编制专项施工方案，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条、《建设工程安全生产管理条例》第二十一条第一款之规定，对事故负有主要责任，建议由完美365体育ios下载_bt365体育备用网址_外勤365在线登录北湖科技开发区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一)项之规定，对其给予罚款的行政处罚。
3．丛 珊，吉林市隆祥市政路桥建设有限责任公司，项目经理，安全管理人员职务，未履行安全生产管理职责，长期不在施工现场，安全培训教育不到位，对事故负有主要责任，违反了《建筑施工企业主要负责人、项目负责人和专职安全生产管理人员安全生产管理规定》第十八条第一款之规定。建议由完美365体育ios下载_bt365体育备用网址_外勤365在线登录新区城建委按照职责权限，依据《建筑施工企业主要负责人、项目负责人和专职安全生产管理人员安全生产管理规定》第三十二条第二款之规定进行处理。
4．于 明，吉林市隆祥市政路桥建设有限责任公司，安全员，安全管理人员职务，长期不在施工现场，对施工现场安全措施监督检查不到位，未有效督促从业人员严格执行本单位的安全操作规程，未能及时发现工人违章作业行为，违反《建筑施工企业主要负责人、项目负责人和专职安全生产管理人员安全生产管理规定》第二十条之规定，建议由完美365体育ios下载_bt365体育备用网址_外勤365在线登录新区城建委按照职责权限，依据《建筑施工企业主要负责人、项目负责人和专职安全生产管理人员安全生产管理规定》第三十三条之规定进行处理。
5．李 玺，吉林市隆祥市政路桥建设有限责任公司，现场施工班长，施工现场组织管理不力，未督促施工人员严格执行相关的安全生产规章制度和安全操作规程，施工过程中安全防范措施未有效落实，违反公司内部安全管理规定，建议事故单位依照企业内部相关管理制度,对其进行严肃处理。
6．周 密，吉林省建信工程咨询有限公司，总监理工程师，未对专项施工方案进行审查，发现安全事故隐患未及时要求施工单位整改或者暂时停止施工，违反《建设工程安全生产管理条例》第十四条、《建设工程监理规范》（GB/T50319-2013）5.2.2 之规定。建议由完美365体育ios下载_bt365体育备用网址_外勤365在线登录市建设行政主管部门依据《建设工程安全生产管理条例》第五十八条的规定，结合《吉林省住房和城乡建设厅行政处罚裁量基准》（试行）——工程建设与建筑业部分，责令停止执业8个月；同时依据完美365体育ios下载_bt365体育备用网址_外勤365在线登录市城乡建设委员会文件长城乡发﹝2019﹞70号《市建委关于严厉打击建设工程安全生产违法违规行为的若干措施（试行）》第三条规定，建议完美365体育ios下载_bt365体育备用网址_外勤365在线登录市城乡建设委员会将周密列入建设工程安全生产“黑名单”3个月。
7．刘玉丰，吉林省建信工程咨询有限公司，现场总监代表，发现安全事故隐患未及时要求施工单位整改或者暂时停止施工，违反《建设工程安全生产管理条例》第十四条之规定，建议由完美365体育ios下载_bt365体育备用网址_外勤365在线登录市建设行政主管部门依据《建设工程安全生产管理条例》第五十八条的规定，结合《吉林省住房和城乡建设厅行政处罚裁量基准》（试行）——工程建设与建筑业部分，责令停止执业8个月。
8．孙光悦，吉林省建信工程咨询有限公司，水暖监理，未如实检查及记录实施监理过程，违反《建设工程监理规范》（GB/T50319-2013） 5.2.11之规定。建议吉林省建信工程咨询有限公司依据企业内部管理条例进行处理。
（二）对公职人员的处理建议
1.吴元章,完美365体育ios下载_bt365体育备用网址_外勤365在线登录新区城乡建设和管理委员会北湖建设工程质量安全监督站站长,负责北湖开发区建设工程领域安全生产监督管理,未能有效指导、督促企业落实安全生产责任,履行建设领域行业监督管理职责不到位。建议完美365体育ios下载_bt365体育备用网址_外勤365在线登录新区纪委监委给予政务警告处分。
2.于泽瀚,完美365体育ios下载_bt365体育备用网址_外勤365在线登录新区城乡建设和管理委员会北湖建设工程质量安全监督站科员,按照监督检查计划的工作安排,对完美365体育ios下载_bt365体育备用网址_外勤365在线登录学府1872项目开展监督检查工作,监督检查不够全面细致,存在工作上的不足。建议完美365体育ios下载_bt365体育备用网址_外勤365在线登录新区纪委监委给予诫勉谈话。
（三）对责任单位的处理建议
1. 吉林市隆祥市政路桥建设有限责任公司，安全管理不到位,未对从业人员进行安全教育和培训，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条之规定；在基坑支护、土方开挖工程项目施工前未编制专项施工方案，违反《建设工程安全生产管理条例》第二十六条之规定；未对新进场工人进行教育培训，违反《建设工程安全生产管理条例》第三十七条之规定；未向施工人员进行技术交底，违反《建设工程安全生产管理条例》第二十七条之规定。建议由完美365体育ios下载_bt365体育备用网址_外勤365在线登录北湖科技开发区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项之规定，对其给予罚款的行政处罚。同时依据完美365体育ios下载_bt365体育备用网址_外勤365在线登录市城乡建设委员会文件长城乡发﹝2019﹞70号《市建委关于严厉打击建设工程安全生产违法违规行为的若干措施（试行）》第三条规定，将吉林市隆祥市政路桥建设有限责任公司列入建设工程安全生产“黑名单”3个月。
2. 吉林省建信工程咨询有限公司，未对专项施工方案进行审查，发现安全事故隐患未及时要求施工单位整改或者暂时停止施工，违反《建设工程安全生产管理条例》第十四条之规定；未安排监理人员进行旁站，未如实检查及记录旁站情况，违反《建设工程监理规范》（GB/T50319-2013） 5.2.11之规定。建议由建设行业行政主管部门依据《建设工程安全生产管理条例》第五十七条第（四）项规定进行处理。依据完美365体育ios下载_bt365体育备用网址_外勤365在线登录市城乡建设委员会文件长城乡发﹝2019﹞70号《市建委关于严厉打击建设工程安全生产违法违规行为的若干措施（试行）》第三条规定，将吉林省建信工程咨询有限公司列入建设工程安全生产“黑名单”3个月。
六、事故防范措施建议
(一)吉林市隆祥市政路桥建设有限责任公司。要充分认识到生产安全事故带来的恶劣影响和沉痛代价，深刻吸取事故教训，举一反三，警钟长鸣。要全面落实安全生产主体责任，严格规范企业安全管理，特别是主要负责人要履行好安全第一责任人的职责，不能“只挂帅不出征”，要依法依规配备各专业人员；要加强对施工作业人员的三级安全教育培训，特别是岗前培训，必须落实安全防范措施。
（二）吉林省建信工程咨询有限公司。要认真吸取事故教训，在实施日常监理过程中，真正履行好监理职责，按照法律、法规和工程建设强制性标准及合同要求实施监理。要配强队伍，保证真正懂监理、会监理的人纳入到监理组织架构中来，本着对“企业负责、对工程负责、对员工负责”的态度，做好监理工作，确保监理工作真正可控、真正落实，杜绝名为监理，实为不理的形同虚设现象再次发生。监理工作实为监重在理，在实施项目监理过程中，要加大施工现场的巡查力度，特别是对安全隐患要监到位、理到位，务必要发挥监理的“利剑”作用，将安全隐患消除在萌芽状态，为安全保驾护航。
（三）建设行管部门。要发挥专业监管作用，履行专业监管职责，在做好日常监管的同时，加大对重点战线的监管力度；特别是对屡屡发生事故领域更要举一反三，加大检查和监管力度，确保专业监管可监、可管、可控。
